산정특례 신청 어렵고 복잡하다는 생각 다들 하시죠
하지만 절차만 정확히 알면 생각보다 간단하게 처리됩니다
오늘은 병원에서 진단받는 순간부터 공단에 등록되고 통보받기까지 산정특례 신청 절차 전체를 처음부터 끝까지 차근차근 알려드립니다
신청 늦으면 소급 적용도 안되니 지금 꼭 확인하세요
1단계 진료 후 진단받기
산정특례를 신청하려면 먼저 중증 질환에 대한 진단이 필요합니다
해당 질환은 암 희귀난치성 질환 극희귀질환 기타염색체이상 질환 등이 해당되며 전문의 진료를 통해 진단이 확정되어야 합니다
요양기관에서 진료 후 관련 검사를 받고 확진된 날이 기준일이 됩니다
2단계 산정특례 등록 신청서 작성
진단이 확정되면 병원 또는 공단 홈페이지에서 산정특례 등록 신청서를 작성합니다
작성 시 필요한 항목은 수진자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 요양기관명 의사면허번호 등입니다
잘못된 정보가 입력되면 공단에서 반려되므로 꼼꼼하게 확인하는 것이 중요합니다
3단계 의사 진단 및 필수 검사기록 확인
의사는 질병관리청과 건강보험공단에서 고시한 질환별 등록기준 및 필수검사항목에 따라 판단합니다
유전자검사 병리검사 임상소견서 등이 포함될 수 있으며 해당 검사는 반드시 지정된 요양기관에서 시행되어야 합니다
등록 가능한 진단서가 완료되면 신청서에 첨부합니다
4단계 신청서 EDI 또는 웹포털 등록
신청서는 환자 또는 요양기관에서 국민건강보험공단 홈페이지의 EDI 시스템 또는 웹 포털을 통해 등록합니다
일반인이 직접 등록하는 것이 아닌 병원 내 행정 담당자가 전자 등록을 진행하는 경우가 많습니다
서명된 신청서 원본은 병원에서 보관합니다
5단계 공단 확인 및 통보
국민건강보험공단은 등록된 신청서를 검토하고 EDI 내역과 비교하여 자격 확인을 진행합니다
문제가 없다면 산정특례 등록이 완료되고 결과는 SMS 이메일 알림톡 등으로 통보됩니다
본인이 직접 ‘요양기관정보마당’에서 등록 여부를 조회할 수도 있습니다
6단계 적용 기간과 유의사항
산정특례는 승인된 날부터 최대 5년간 적용됩니다
단 진단일로부터 30일 이내 신청해야 진단일 기준으로 소급 적용됩니다
30일이 지나 신청하면 그 신청일로부터 혜택이 시작되므로 이 부분 반드시 체크해야 합니다
특히 암이나 희귀질환 초기에는 빠르게 신청하는 것이 경제적으로 매우 중요합니다
절차 정리 표
| 단계 | 내용 | 소요기간 |
|---|---|---|
| 1단계 | 진료 및 진단 확정 | 1~2일 |
| 2단계 | 신청서 작성 및 서류 준비 | 당일 가능 |
| 3단계 | 요양기관 EDI 등록 | 1일 |
| 4단계 | 공단 심사 및 결과 통보 | 3~7일 |
| 5단계 | 산정특례 혜택 시작 | 등록일 기준 |
Q&A
Q1 신청서 직접 작성 가능한가요
A 대부분 병원에서 안내해주며 양식은 공단 홈페이지에서도 내려받을 수 있습니다
Q2 공단에 직접 방문해야 하나요
A 대부분의 병원이 전자 등록 시스템으로 EDI 신청을 대행해줍니다
Q3 문자 통보 안 오면 어떻게 확인하나요
A 요양기관정보마당에서 산정특례 자격 확인 가능하며 병원에 문의해도 확인됩니다
Q4 진단 후 바로 신청해야 하나요
A 네 진단일로부터 30일 이내 신청해야 소급 적용 가능하므로 가급적 빠르게 진행해야 합니다
Q5 혜택 기간 중에 추가 질환 발생하면
A 새로운 질환에 대해서는 별도로 다시 산정특례를 신청해야 합니다
